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勇闯禁区!新桥医院在不停跳心脏上“微孔”巧取血栓再换“阀门”创医学奇迹
发布时间:2018-10-29 发布者:李春梅

七旬老翁血栓堵心尖 “阀门”打不开 危在旦夕


勇闯禁区!新桥医院在不停跳心脏上“微孔”巧取血栓再换“阀门”创医学奇迹


73岁黄大爷心脏上的 “阀门”坏了,心脏比正常人大两倍,心脏供血也仅有正常人的一半,心、肺、肾等脏器功能不全,随时都有生命危险,只有通过“阀”救命,但各种检查指标显示他是常规开胸瓣膜置换手术的极高危患者,最佳的手术方法是微创经导管主动脉瓣植入(TAVI)手术,然而更严重的是心脏心尖上的血栓,随时都会脱落堵塞血管或重要脏器,这使心血管外科医生不敢贸然“下手”。近日,陆军军医大学新桥医院心血管外科TAVI团队协作,勇闯禁区,利用该科的传统优势技术项目——心脏不停跳技术,在只有3厘米的“微孔”下,成功在直视下取出心脏心室内血栓,然后再微创经导管主动脉瓣植入术(TAVI),将坏掉的“阀门”换掉,。据悉,类似病例的成功手术在国内外还没有先例,可以说创造了医学奇迹。



来自重庆武隆的黄大爷,一直身体比较瘦弱,1米65个子仅有40公斤,一个月前因突发心慌、气促、头晕,到当地医院检查发现主动脉瓣重度狭窄,主动脉瓣开口不到正常人的四分之一。在当地治疗一段时间后,黄大爷的病情不但没有好转,还加重了,稍微走点路就感觉特别的累,只能卧床休息。为了求进一步治疗,家人紧急将老人通过120急救车送到了陆军军医大学新桥医院急诊科,再次复查心脏彩超再次证实了主动脉瓣重度钙化、重度狭窄,更重要的是反映病人心功能指标的射血分数只有34%,仅仅正常人的一半左右。主动脉瓣重度狭窄,同时心功能明显下降,这种情况在临床上属于主动脉瓣病变导致心脏功能衰竭阶段,如不尽快手术解除瓣膜狭窄,患者将随时出现生命危险。当即,黄大爷被收治住到该院心血管外科。


入院后,医生为黄大爷作了详细的检查,胸片检查提示“尘肺”可能,原来他以前是个石匠,长期接触粉尘。化验发现他的肾功能很差,已经到肾衰竭阶段。身体严重虚弱,肺功能不全、肾功能不全、心功能不全——这些决定常规开胸换瓣手术的高危因素加在一起,他已经是常规开胸换瓣手术的极高危患者,基本上无法承受常规手术。最后心血管外科TAVI团队经过会诊讨论,认为经导管主动脉瓣植入术(TAVI)是黄大爷的唯一选择。


但是,在术前的心脏超声检查时,超声医生发现在左心室心尖处附着一个大小约2.5cm*2cm的血栓,这让TAVI团队在治疗决策上陷入了困境。到目前为止,左心室血栓是TAVI治疗的禁忌症,因为心室内的任何操作可能导致血栓脱落,发生脑血管栓塞或重要脏器栓塞的严重并发症。通过检索国内外的文献,只有极少的个案病例报道,但治疗方法都是通过抗凝治疗来尽量化解已经形成的血栓。TAVI团队决定参照国外中心相关的救治的经验,先给患者口服华法林进行抗凝治疗,一方面期望通过抗凝来溶解血栓,另一方面也想通过药物治疗来改善患者的心脏功能状态,为手术做最好的准备。



然而,事与愿违,在接下来两个星期的药物治疗过程中,患者的心功能改善不明显,反而有一定程度的下降,患者逐渐失去主动活动的能力,只能半卧位休息。但遗憾的是,再次复查心脏彩超,发现心室腔内的血栓没有任何缩小的趋势。黄大爷的病情越来越重,主动脉瓣狭窄问题如果不能尽快解除,他很快将面临生命危险。


看着黄大爷的病情在逐渐加重,陆军军医大学新桥医院心血管外科主任肖颖彬教授带领TAVI团队的专家们多次进行会诊讨论,要解决主动脉瓣膜的问题,首先要解决心室内血栓的问题,这是难以逾越的障碍。面对这个没有任何经验可循的困难病例,团队中经验丰富的介入医师和临床中经验丰富的外科手术医师,查阅了国内外各种资料,反复讨论,设想了多种手术方案和各种可能出现的并发症,最后,肖颖彬主任毅然拍板决定利用新桥医院心血管外科的传统优势技术项目——心脏不停跳技术,在直视取出心室内血栓,然后再经导管主动脉瓣植入术(TAVI)。


8月23日,在新桥医院心血管外科杂交手术室,有近20个不同专业的人员在忙碌着进行术前准备:三位麻醉医师在反复确认麻醉方案,讨论术中如何与手术医师配合的细节;两位体外循环灌注师在准备体外循环的设备,设计用对患者最小的液体出入量来辅助手术;参与手术的4位医师在讨论手术的细节,再次明确各种并发症出现时的处理预案;手术台上的两位洗手护士和台下的两位器械护士在反复清理手术相关设备;另外,还有超声医师、放射影像医师、介入设备操作技师、介入瓣膜装配技师等都在反复调试杂交手术室各项设备的运行情况。上午10时30分,在充分做好术前各种准备后,手术正式开始,体外循环助的医生在完成股动静脉置管,准备好体外循环之后,该院心血管外科蹇朝副教授在患者的左侧胸壁做了一个长约3cm的小口,小心地将心脏心尖的位置暴露出来,这时超声技师饶荣生医师实时用超声机检测血栓的位置,在准确地引导定位情况下,蹇朝副教授在暴露的心尖做了一个长约2cm的切口,进入心室腔,然后在心脏不停跳直视下,顺利完整地取出心室内血栓。整个取血栓的过程时间不到5分钟。


“取出来了,取出来了!”看到完整的取出血栓后,整个手术室发出一阵欢呼声。


在接下来的TAVI手术过程中,团队发挥前期积累的重要经验在心脏不停跳的情况下顺利地用介入的方法植入人工瓣膜,装上新的“阀门”,整个操作过程仅10分钟左右手术现场的造影结果和心脏彩超结果均显示人工瓣膜工作良好,无瓣周漏和传导阻滞的发生,超声检测患者的心肌收缩明显好转主动脉瓣重度狭窄对心脏的危险立即得到解除。整个手术持续了近2个小时。手术结束后,麻醉科李洪主任、钟和江教授、王杨医师通过特殊的处理,让患者在手术室顺利的脱离呼吸机,拔除气管插管,黄大爷完全清醒地被推出了手术室。


“我们以为做了这么大的心脏手术,出来肯定是全身都插满了管子,可一出来,居然气管都没擦管。”等在手术室外面的患者家属都不由得惊叹,简直太神了,连连称赞新桥医院TAVI团队的精湛技术!


术后,在医护人员的精心治疗下,黄大爷第二天即转出重症监护室并下床活动,术后一周复查心脏彩超,患者的心功能指标已经恢复到56%,接近正常人的标准,顺利康复出院。



“蹇医生,谢谢你!我现在好得很哟,能吃能睡,走路也不累了。”10月25日,黄大爷在术后两个月后复查显示,他的心脏功能已经恢复,基本和正常人一样。



据陆军军医大学新桥医院心血管外科蹇朝副教授介绍,左心室血栓发生率低,大都与冠心病导致室壁瘤,局部心室扩张有关系,像该例患者这样的没有冠心病,没有室壁瘤,而在心尖处形成血栓的病例,确实非常罕见。既往将左心室血栓形成列为TAVI的禁忌症,是因为心室内的操作可能导致严重的栓塞并发症。该患者在术前出现严重心功能不全,并有多种脏器衰竭并发症的前提下,术后在手术室脱离呼吸机,术后第二天就能下地活动,术后一周即康复出院,这在以往是不可想象的事情。该病例的成功救治,既体现了陆军军医大学心血管外科在心脏不停跳技术上的临床经验长期积累,也反映了TAVI团队在最新技术的掌握上的重要经验积累,是传统技术优势最新微创介入治疗技术的最佳结合,创造了医学奇迹,也为重危心脏病患者的救治提供了治疗经验

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