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健康保险、费用控制与医疗卫生体制改革
  随着人们对自身生命价值和健康的日益重视、物质生活水平的提高,以及企事业单位公费、劳保医疗制度保险化改革的推进,商业健康保险作为社会健康保险的重要补充,其潜在的市场规模之大已堪称无与伦比。然而,面对如此诱人的"富矿",保险公司却远没有发掘寿险市场的那股热情。这固然有传统观念上的原因,但健康保险本身费用控制的难度和中国医疗卫生体制所固有的问题却是其发展缓慢的决定性的因素。
  健康保险中的费用控制迄今仍是一个世界性的难题。而实际上,健康保险的发展水平决定于保险制度安排中费用控制的能力,因为,在卫生服务市场上,医疗服务的需方(患者)具有无知性与被动性的特点。所谓"无知性(lessknowhow)",并非日常的贬义概念,而是指医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务质量与数量进行事先判断的知识和能力,在求医时,患者缺乏对卫生服务的提供者(医院和医生)所提供的卫生服务质与量是否符合自己病情的准确信息。
  其次,患者接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对卫生医疗服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制卫生消费的种类与数量。加之疾病的突发性和随机性决定了卫生服务需求具有不确定性和需求缺乏弹性的特点。患者的被动地位非常明显。相反,医院和医生具有专业性和垄断性的特点。医疗服务较高的专业性使其具有法律性垄断地位,医院具有卫生服务供给的排异特权。"人命关天",在医疗服务中,不允许外行提供医疗卫生服务。在没有保险公司介入之前,由于双方以上的特点,医生与患者的矛盾可谓由来已久,根深蒂固。在医院和医生的收入与其提供的医疗服务数量相联系的时候,在利益驱动下,医生给患者开大处方、小病大医的情况就是一种必然出现的情况。这固然是人性的弱点,更是制度安排使然。
  为遏止医方的此类行为,制度变迁应运而生。在国际上,最流行的做法是"医药分家",切断医生与药品销售量之间的联系。然而,这只能是一定程度的有效,因为医生的收入可能还和其提供的卫生服务的数量相关。若让医生的收入与其提供的卫生服务数量也完全没有关系,比如,象我国改革前实行的医生工资制,医生工作的积极性便难以保证,因为干多干少一个样--这也不是人们所希望看到的。如何处置?
  国际上采用了林林总总的供方控制方法,比如,实行医生工资加奖金制度(医生获得奖金的额度由患者、医院和管理部门根据其医疗效果及其他表现进行年终评议决定);加大对提供不适当服务的医生的惩罚力度,尽量使其得不偿失;对医生的服务和行为进行定期检查;设立对医院和医生的行为进行公正评估的专业机构等等。除了这些只能在一定程度上奏效的方法之外,面对这一世界性难题,一种主导性的说法就是把供方控制的任务留给市场去完成,因为,和其它产品与服务市场一样,自由竞争的市场自然会淘汰掉提供过量服务的医院和医生。可问题在于,真正自由竞争的市场从哪里来?
  同时,医疗卫生领域的公益性和福利性决定了一个国家或地区的医疗卫生系统不可能完全市场化,也就是说,医疗卫生服务的外部性决定了其中的一些服务领域具有公共物品的性质(比如,传染病的预防与治疗、国民基本健康保健设施与服务的提供等等),在这些领域,市场失灵不可避免,这是一个非常浅显的道理。因此,市场不可能完全解决供方控制的问题。
  国际上,对医院的管理被称为管理"白色的迷宫",而中国的医疗卫生领域却更具复杂性。长期实行的与计划经济相适应的卫生管理体制留给我们的主要问题有:
  一、医药合一,以药养医。财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共卫生服务所需要的资金之间相差悬殊、缺口巨大。医院在小而全,医药合一以及医疗卫生服务和药品价格严重扭曲(医疗卫生服务收费低廉而药品价格高企)的情况下,为自己的生存、为了给职工谋更多的福利,渠道便自然要转到从多"卖药"、多"化验"上下功夫。大处方、大检验单因此就成为再自然不过的事。
  二、卫生资源条块分割、配置失衡。与计划经济下的条块分割相一致,中国城市中卫生机构重叠设置、职能交叉、效率低下。单位医院、部门医院、地区医院自成体系。为了生存,城市医疗机构都注重向大规模、高精尖方向发展,而能够为职工提供低成本、适应基本医疗服务的基层医疗机构却相对萎缩。为了获得更高的等级评定(设备、器械的拥有量是决定医院级别的决定性因素之一),从而得到更多的财政补贴、竞争优势和其他利益,各家医院争相上高精尖的设备。比如拥有300万人口的大连市就拥有14台CT,而伦敦、东京等国际级大都市的CT拥有量仅为200万人每台。争上高精尖的结果是这些昂贵的设备挤占了开展预防和基本医疗的经费,使得卫生费用激增,而更重要的是,这些设备需要有更多的人用才能养得起,怎么办?多化验、多检查。据统计,我国扫描检查显阳率仅为10%,而世界的平均水平为50%。
  三、国有医疗卫生部门也象其他国有企业一样,存在着机构臃肿、人浮于事、效率低下、资源浪费的问题,历史包袱十分沉重,而这些机构和人员在财政无力全部承担的情况下,医院生存与发展的空间得靠患者付费来支撑,而一些医生也把"创收"的希望寄托在开大处方或者吃药品推销回扣上,药品市场的混乱状况因此难以勘正,药价畸高,公民医疗费用激增自然是其必然结果,患者和医院的矛盾更加深刻。
  仅此三点来看,中国卫生管理体制的改革就可谓千头万绪,剪不断、理还乱,难度可想而知。而保险的介入(无论是社会健康保险还是商业健康保险)切断了医患双方直接的经济联系,大大化解了两者之间的矛盾,患者不再太在乎医生是否开了太多的药、是否让自己做了太多的检查,医院也没有了财路变窄的危机,因为,公费与劳保医疗的患者虽然越来越少,但有健康保险的人却越来越多了,他们共同的特点是不太在乎医疗费用的多少,一些患者甚至还希望医生能多开点药,吃不了可以给家人吃,或者卖掉。患者与医院都皆大欢喜。
  可事实上,矛盾并没有消失,而是大部分转移到了社会保险机构和保险公司那里。此时,保险公司和社会保险机构作为医疗卫生领域的外行,不但要监督控制医院的"过度服务"行为,而且还要面对众多的被保险人在投保之后卫生服务增加的现实以及医患合谋骗取保险费的可能。因此,保险公司和社会保险机构对医院和患者都必须进行有力的费用控制,即健康保险中所谓的"供方控制"和"需方控制"。
  保险公司和社会保险机构能够解决费用控制这一世界性难题吗?尤其是在中国医疗卫生体制改革尚未完成、矛盾盘根错节的转轨期;是在中国的健康保险尚处于探索阶段,总体经验不足,人才匮乏,数据有限,精算技术落后,无论是商业保险公司还是社会保险机构对卫生服务机构控制能力极低,市场淘汰机制缺失等等不利条件下,健康保险发展之艰难,可想而知。
  我们面对的条件如此,而在现有的条件下如何运作才能使健康保险走上良性发展的轨道,便成了人们最关心的问题。从以上有关健康保险的关键之点--费用控制以及中国卫生管理体制存在的问题的分析不难看出,中国健康保险的发展应该从宏观和微观两个层面着手。
  从宏观的层面说,首要的是国家医疗卫生管理体制的改革。新的卫生管理体制的建立和健康保险制度的全面推开,是国家卫生事业和社会保障事业向与市场经济发展相适应的方向转变的总体方略中相辅相成的两个方面,两者缺一不可,任何一方的单兵推进都不可能达到预期的目的。两者相互配合的改革才是健康保险能够发展壮大的最基本的条件,若此条件不具备,健康保险只能在一个非常狭小的空间生存,费用控制异常艰难,风险无以化解,失败在所难免。
  而卫生管理体制的改革首要的是以下几个方面:
  首先,医药分家,切断医生与患者之间的现金流。医院只管看病,提供医疗服务;药品则严格区分处方药和非处方药的界限,由药店统一经营。同时,改变目前医生服务价格太低,需以药养医的现状,大幅度提高医生的卫生服务价格,同步地加强药品市场的管理,降低药品价格。起初,在新机制下的药品市场尚未成型的阶段,国家还要通过税收和财政手段把药店的超额利润转移到医院和医生手中,转移到公共卫生服务领域,以提高预防和基本医疗的水平,促进全民健康水平的提高。目前,国家有关部门正在制定有关医药分家的具体方案,试点工作也将展开,这是中国医疗卫生体制的重大改革,也是中国健康保险事业发展的重大契机。
  其次,优化区域卫生规划,打破条块界限,实现企事业单位的医疗卫生部门社会化,重新配置医疗卫生资源。建立公益性的、主要由国家财政补贴的公立医院与商业性的、以营利为目的的私立医院并存;高精尖的专科医院与主要提供基本医疗服务的普通医院互补;大型、特大型医院与小型区域性的医院有机衔接,双向转诊机制顺畅的整体区域卫生新体制。
  最后,继续深化公费、劳保医疗体制的保险化改革,逐步扩大健康保险的覆盖范围,从而有效降低保险体制内的医疗卫生资源向非保险人群渗漏的程度。降低道德风险和逆选择的负面影响。
  自然,国家医疗卫生体制改革并非一朝一夕可以完成的,而健康保险的发展又不能等待卫生体制改革完成再做。那么,我们所能做到的只能是在推进卫生体制改革的同时,在保险制度的微观层面、在费用控制上下工夫,从而使健康保险在现有条件下达到一种"次优"状态。
  在供方控制上,可借鉴国际经验,把费用控制的重点从单纯的医院控制转移到医院和医生控制并重的角度,因为对医生的控制要比对医院的控制容易得多。对医院的控制的主要方式有:
  1.对卫生机构实行医疗器械误用赔偿制,参照国际国内各类器械的"显阳率"制定合适的误诊赔付标准,超标的部分保险机构不予赔付且要由医院作出一定的赔偿;
  2.对大型昂贵的医疗设备宜采用健康保险机构招标采购制,集中购买,多家医院共享,收费单列;
  3.对某一疾病制定基本的治疗标准,对住院天数、医疗费用(包括药品和检查)等制定可供各地参考的标准,对畸高者进行调查;
  4.打破被保险人在只能一家健康保险定点医院就诊的限制,发放健康保险就诊卡,允许被保险人在所有健康保险定点医院选择,使医院间形成一种有效的竞争机制。
  而对医生的控制的主要方法是:
  1.对健康保险定点医院的医生可采用"薪金加奖励津贴"制。薪金制切断了医生收入与服务提供量的关系,把供方诱导性需求降低到了最低限度。若因此可能抑制医生工作的积极性,则可把奖励津贴作为其收入的一部分。其获得津贴的等级可由患者、保险管理人员及医院总的管理人员三方按各项工作指标评议定级,从而防止医生提供过度医疗或开大处方、人情方等加大费用和浪费资源的行为,提高医德不能依靠空洞说教而要与经济机制结合起来。
  2.定期对医生进行健康保险资格认证,对不合格者给予取消资格的处罚,对优秀者给予物质与精神奖励;
  3.制定严格的、从事健康保险医疗卫生服务的医生所必须遵守的规则,公之于众,由群众监督。在需方控制上,第一要做的就是把道德风险较高的项目剔除出保险责任之外。社会健康保险应定位于基本医疗,而商业健康保险则应定位于大病医疗。此外一般门诊不宜作为健康保险的责任范围,因为其费用能够为一般家庭所承受且道德风险太难控制,住院补偿应市健康保险的重点。当然,只保住院会刺激门诊病人向住院分流的问题,控制的办法是把住院病人的相对免配额定得高一些并且严格规定住院病种和程度。
  相对免配额和绝对免配额都是非常重要的需方控制手段,而比较之下,相对免配额更为重要,因为绝对免赔额可能会刺激医疗费用接近免赔线的患者的医疗消费,从而浪费卫生资源。当然,最佳方案当属相对免配额和绝对免配额的结合。此外,从社会健康保险试点的经验来看,个人帐户和社会统筹相结合模式中的"海南双轨式"(个人帐户管小病,统筹基金管大病)要比"两江通道式"(个人帐户用完后进入自付阶段,然后进入社会统筹)更利于需方控制,因为通道式可能会鼓励全家人用先完一个人的个人帐户,然后再进入社会统筹侵蚀资金。
  费用后付制比预付制更利于需方控制,因为在后付制中患者在就诊时要先由自己垫支医疗费,然后再由保险机构按规定报销,这时患者自然会有所顾虑,要考虑花费是否符合规定,能否得到报销。当然更重要的是此时患者会受到本人预算约束的控制,浪费现象会大幅度降低。而预付制则是由保险机构或医疗机构在患者就医当时就垫支医疗费,需方控制的效果必然差些。
  除了医患双方的供需控制外,健康保险机构自身的内部控制也是费用控制的一个重要的内容,对于堵塞健康保险经费的渗漏亦十分重要。限于篇幅,本文对此不再赘述。
 
 
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