新生儿溶血病
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新生儿溶血病是指母婴血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿血液循环,发生同种免疫反应而引起的贫血。

  病理与发病机制

  新生儿溶血病以ABO系统血型不合最为常见,其次是Rh系统血型不合。

  如果母亲缺乏由父亲传给胎儿的血型抗原,此抗原可在孕期尤其在生产时进入母体产生相应抗体,这种IgG血型抗

体可经过胎盘进入胎儿循环与红细胞上相对抗原结合,使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭致破坏而发生血管外溶血。

  一、ABO血型不合

    母亲多为O型,婴儿是A型或B型;少数发生在母-子为A-B,A-AB或B-A,B-AB血型。如母为AB型或婴儿为O型则均不会发生新生儿溶血病。因为A、B血型物质广泛存在于自然界某些植物、寄生虫及细菌中,O型母亲通常在孕前早已接触过A、B血型物质抗原的刺激,并产生了相应的抗A、抗B的IgG,故ABO血型不合约50%在第一胎即可发病。

  二、Rh血型不合 

    我国大多数人为Rh阳性血型,而Rh阴性的人仅占极小的一部分,约为0.74-15.7%。Rh抗原强弱的次序为D>E>C>c>e>d,故RhD溶血症最为常见,其次为RhE溶血症。前者之父为Rh阳性(D/D或D/d),母为Rh阴性(d/d),胎儿为Rh阳性(D/d),母缺乏由父传给胎儿的D抗原;后者母缺乏由父传给胎儿的E抗原,而母亲及胎儿均可为Rh阳性(CDe/CDe)或阴性(Cde/Cde)。

  Rh抗原仅存在于Rh猴及人的红细胞上,此抗原初次致敏约需0.5-1ml血液。致敏后首先产生的IgM抗体不能通过胎盘,到以后产生IgG时,胎儿已经娩出,故Rh溶血病一般不会在第一胎、又未输过血的母亲发生。由于分娩时胎儿血进入母循环的血量常可超过0.5-1ml,而且第二次致敏仅需0.01-0.1ml血液,并很快产生大量IgG抗体,因此Rh溶血病症状随胎次增多而越来越重。很少数未输过血的母亲在怀第一胎时也发生Rh溶血病,这可能是Rh阴性的产妇母亲为Rh阳性,使产妇本人在出生时已接受了其母亲的抗原而致敏,若其首次妊娠胎儿为Rh阳性(D/d),在孕期即可使其再次致敏,很快产生抗D的IgG、通过胎盘引起胎儿发生RhD溶血症。

  临床表现

    Rh溶血病症状较ABO溶血病者较严重。

  一、胎儿水肿 见于病情严重者,出生时全身水肿,皮肤苍白,常有胸、腹腔积液,肝脾肿大及贫血性心衰,如不抢救大多死亡。严重者为死胎。

  二、黄疸 大多数Rh溶血病患儿在24小时内出现黄疸,而ABO溶血则多于第2、3天出现。黄疸均迅速加重,血清胆红素上升很快。

  三、贫血 轻症患儿血红蛋白可高于140g/L,到新生儿后期才出现贫血;重症则常小于80g/L,甚至低于30-40g/L,易发生贫血性心衰。肝脾肿大多见于Rh溶血病,而ABO溶血病肝脾肿大较少、较轻,主要是因为造血代偿性增生所致。

  四、胆红素脑病(核黄疸) 一般发生于生后2-7天,早产儿尤易发生。首先出现嗜睡,喂养困难,吸吮无力,拥抱反射减弱、消失,肌张力减低。很快发展为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥,常有发热。死亡率极高。即使幸存,也常出现手足徐动症、听力下降(高频失听)、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。

  诊断

  一、产前诊断 对Rh阴性的孕妇在妊娠12-16周,28-32周和36周时应检测其血中有无抗D、抗E等抗体,如抗体效价上升至>1:32时,应间接测定其羊水中胆红素的浓度。同时测定羊水中磷脂和鞘磷脂的含量,为决定分娩时间作参考。B超可检查胎儿有无水肿、有无腹水等。

  二、产后诊断

  1、Rh溶血病 患儿红细胞直接抗人球蛋白实验阳性即可确诊;应再用患儿血清与各标准细胞作抗人球蛋白间接试验测出患儿抗体类型,明确患儿系RhD、RhE或其它Rh溶血病。

  2、ABO溶血病 患儿红细胞上结合的抗体较少,故抗人球蛋白实验常为阴性或弱阳性,用改良法可提高阳性率;患儿血清游离抗体(抗A或抗BIgG)阳性表明母血抗体已进入胎儿;抗体释放试验阳性即可确诊。

  3、重症黄疸患儿 一旦出现嗜睡、吸吮力弱、肌张力减低等即应考虑胆红素脑病的可能。

  治疗

  一、产前治疗 孕妇血中Rh抗体>1:64时应考虑血浆去除法(即抽出血液,去除其血浆,将血中其它成分再回输),以清除Rh血型抗体;胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L而肺尚未成熟者可行宫内输血,直接将孕妇血清不凝结的浓缩红细胞在B超监测下注入脐血管;孕妇在预产期前1-2周口服苯巴比妥90mg/d,以诱导胎儿葡萄糖醛酸基转移酶的产生;羊水中胆红素浓度明显增高,且L/S>2者,可考虑提前分娩,以免进一步发展为胎儿水肿或死胎。

  二、产后治疗 要努力度过三关:第一关(生后1天内),立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿,禁用白蛋白,以免增加血容量、加重心衰;第二关(2-7天),降低胆红素防止核黄疸;第三关(2周-2月),纠正贫血。具体方法如下:

  1、降低血清胆红素

  ⑴光照疗法 采用光照使4Z,15Z-胆红素转变为4Z,15E-胆红素异构体(C15处双键旋转180°)和光红素异构体,两者均不需与胆红素结合即可由胆汁尿液排出。但需要12-24小时才能使血清胆红素下降,故不能用光疗替代换血治疗。光疗一般采用波长420-470nm的蓝色荧光最有效,亮度以160-320W为宜,双面光疗效优于单面光,灯光与患儿距离约20-25cm。光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜。

  光疗可有发热、不显性失水增加、短暂腹泻与皮疹、血钙降低、核黄素分解增多等不严重的副作用;血清结合胆红素>68.4umol/L(4mg/L)时,光疗可使皮肤呈青铜色,停止光疗后可缓慢消退。

  ⑵换血疗法 ①指征:出生时有胎儿水肿、明显贫血(脐带血Hb<120g/L);血清胆红素在足月儿>342umol/L(20mg/dl),早产儿体重1500g者>256umol/L(15mg/dl),体重1200g者>205umol/L(12mg/dl)可考虑换血(越是早产,越应放宽指征,尤其是有缺氧、酸中毒、败血症时);凡有早期核黄疸征象者;②血源选择:Rh溶血病应采用Rh血型与其母亲相同,ABO血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的O型)的供血者;ABO溶血病可采用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血;③换血量:为150-180ml/kg(约为患儿全血量的2倍),常用导管插入脐静脉换血,每次抽出10-20ml,输入10-20ml。

  2、增加胆红素与白蛋白的结合 ①可输血浆25ml/次或白蛋白1g/L,可减少核黄疸的发生,换血前2-4小时使用更可增加胆红素的换出量;②纠正酸中毒;③防止低血糖、低体温,禁用磺胺异恶唑及磺胺苯吡唑。

  3、其他治疗 及时纠正缺氧、酸中毒,避免快速输入高渗性药物,以免血脑屏障暂时开放,使已经与白蛋白结合的胆红素也可进入脑组织。

  预防

  Rh阴性孕妇在娩出Rh婴儿3天内应肌注抗DIgG300mg,此剂量至少可中和10ml胎血,以避免孕妇被致敏;Rh阴性妇女在流产、羊膜穿刺、产前出血或宫外孕输过Rh阳性血时,也应用同样剂量预防。




来源:重庆市临床输血质量控制中心
日期:2013-7-29 16:33:29

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